La cicatrización y el proceso de curación de las heridas

En el presente trabajo se abordan el proceso general de curación de las heridas, la tipología y el tratamiento de las cicatrices y su tratamiento.

Los daños que llegan a sufrir los tejidos como consecuencia de agresiones físicas, químicas o biológicas, reciben el nombre genérico de lesiones.

Las lesiones presentan alteraciones más o menos profundas de la forma y función de los tejidos y órganos, que varían según el tipo de agente agresor, la magnitud del daño y la naturaleza del tejido o de los tejidos que resultaron afectados.
Las heridas son lesiones ocasionadas por traumatismo mecánico en las que se observa rotura o interrupción de la continuidad de los tejidos blandos,3 y
cuando el tejido lesionado es rígido o semirrígido, a la solución de la continuidad se le conoce como fractura.
El conocimiento de la evolución de las heridas y de las fracturas es una de las bases teóricas más importantes en la educación médica,4 y dado que los
mecanismos biológicos que hacen sanar las heridas son los mismos que conducen a la curación de las lesiones de origen químico o biológico en los
diversos órganos y tejidos, el conocimiento del proceso es uno de los cimientos de la medicina contemporánea y objeto obligatorio de estudio en los primeros semestres de todas las carreras de las ciencias de la salud.
A pesar de la gran cantidad de información acumulada y de los espectaculares avances en la biología celular y molecular, aún se sabe poco acerca de los
mecanismos que regulan el proceso de la cicatrización, al grado de que con los recursos actuales, el cirujano se limita a no interferir y, en el mejor de los
casos, a favorecer el proceso biológico que hace sanar las heridas sin que se conozca hasta el momento cómo regular su evolución.
Para el cirujano, la herida que atiende llega a sanar en un proceso continuo y predecible, que finaliza cuando la lesión «cicatriza» y significa que se
restableció la integridad física. En la investigación básica se considera el mismo proceso como una cascada armónica de hechos fisiológicos, a menudo
difíciles de relacionar entre sí, que culmina con la creación de un nuevo órgano, la cicatriz, la cual evoluciona con el tiempo y continuará siendo objeto
de estudio. En realidad no existe ninguna incongruencia en estos dos puntos de vista, puesto que cirujano y paciente observan efectos macroscópicos
de un fenómeno biológico, en tanto que el investigador básico estudia los hechos que ocurren a nivel microscópico y molecular. El objetivo de este
apartado es despertar el interés del estudiante para que su formación sea el resultado de la fusión de estos dos puntos de vista y que estén presentes en
la esencia de todo aquel que se relacione con la cirugía, de modo que el cirujano tenga criterio de investigador para beneficio de los pacientes que
atiende.

l. El proceso de sanar en los tejidos lesionados es una compleja cascada de eventos celulares, los cuales son coordinados por mediadores solubles y
conducen a su restitución física y funcional.

2. La cicatrización en cada tejido tiene características propias, pero todos los tejidos sanan por mecanismos similares que cursan por las fases de
   inflamación, migración celular, proliferación, depósito de matriz y remodelación.
3. El cirujano debe conocer los factores locales, los factores sistémicos y las causas técnicas que pueden obstaculizar la evolución normal del proceso.

4. Los resultados óptimos se obtienen con la evaluación integral del paciente, de la herida y la aplicación de las mejores técnicas de práctica clínica.
5. La cicatrización anormal por exceso o por defecto plantea problemas clínicos en los que la genética, los factores del paciente y una buena técnica son determinantes.
6. Se espera que los avances en la comprensión de los factores de crecimiento, en la ingeniería de tejidos y de los materiales de curación enriquezcan el armamentario del cirujano.

Clasificación de las heridas según su causa
Los medios mecánicos de agresión son múltiples, y entre ellos se encuentra el corte o incisión que hace el cirujano como parte del procedimiento. Las
heridas se clasifican de acuerdo con la causa que las produce:

1. Heridas por instrumento punzocortante. Aquellas causadas por un objeto de borde filoso (como un cuchillo) o de extremidad aguda (como un clavo
o punzón).

2. Heridas por contusión. Son ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea los tejidos blandos o cuando el cuerpo del
   individuo es proyectado con cierta velocidad sobre superficies planas que detienen de manera brusca su movimiento de aceleración.
3. Heridas por proyectil de arma de fuego. Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan lesiones complejas que difieren según las
   características del arma y de los propios proyectiles, los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos.
4. Heridas por machacamiento. Resultan cuando los tejidos son comprimidos entre dos superficies.
5. Heridas por laceración. Estas heridas se producen cuando los tejidos son arrancados.
6. Heridas por mordedura. Difieren en sus características y dependen de la especie animal que las produce. Entre las más comunes están las
   ocasionadas por otro humano, las cuales suelen inocularse con flora bacteriana múltiple; las mordeduras por cánidos suelen recibir cuidado
   especial por la posible transmisión del virus rábico. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biológicas complejas.

Clasificación de las heridas según su profundidad

1. Excoriacion. Lesión superficial que afecta la epidermis y en general cicatriza regenerando en forma íntegra el epitelio, sin dejar huella visible.

2. Herida superficial. Es aquella que involucra a la piel y al tejido adiposo hasta la aponeurosis.
3. Herida profunda. Afecta los planos superficiales, la aponeurosis, (músculo y puede lesionar vasos, nervios y tendones.
4. Herida penetrante. Herida que lesiona los planos superficiales y llega al interior de las grandes cavidades. se les llama penetrante al abdomen,
   penetrante al wrax y penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes.

Heridas según su estado bacteriológico

l. Herida 1ipo l. Herida limpia. Es la herida donde no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que se supone que no habrá infección. Un
ejemplo es la incisión que hace el cirujano

2. Herida tipo II. Herida limpia contaminada. Es una herida en la cual el cirujano sospecha que puede haber sufrido contaminación bacteriana, como donde hubo alguna violación de la técnica estéril del quirófano.
3. Herida tipo III. Herida contaminada. En este tipo de heridas se produjo una contaminación evidente, pero no están inflamadas ni tienen material
   purulento. Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en la vía pública o en las intervenciones quirúrgicas donde ocurrió un derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero por ser recientes no tienen signos de infección activa.
4. Herida tipo IV. Herida :sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infección evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un traumatismo
   más de 12 horas de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identificada, como la perforación de una úlcera péptica o del
   apendice ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino gangrenado.

Hemostasia y fase inflamatoria
Al producirse una herida hay un gran caos de células muertas, asi como sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Para afrontar esta destrucción, la Naturaleza ha instrumentado una respuesta automática de defensa llamada inflamación.

TIPOS DE CICATRIZACION

–PRIMERA INTENCION: Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases inflamación, proliferación, y remodelación.

–SEGUNDA INTENCION: Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.

–TERCERA INTENCION: También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.

–QUELOIDES: Las queloides también son conocidas como cicatrices con sobrecrecimiento. Se desarrollan un tiempo después de la cicatrización de la herida. El motivo es una producción excesiva de fibras de tejido conectivo, la cicatriz crece más allá de la herida y sobre la piel sana. Las cicatrices queloides acaban siendo más grandes que la herida original Las cicatrices en partes del cuerpo en las que la piel está sometida a una tensión elevada son susceptibles de formación de queloides. Con gran frecuencia, existe una predisposición genética a la formación de queloides. También se producen con una frecuencia diez veces superior en personas de piel más oscura.

–HIPERTROFICAS: Las cicatrices hipertróficas o elevadas se forman inmediatamente después de la cicatrización de la herida a causa de una producción excesiva de fibras de tejido conectivo. Este tipo de cicatriz tiende a sobresalir y destacar por encima del nivel de la piel circundante, pero permanece circunscrita a la región de la lesión original. Los factores de riesgo de las cicatrices elevadas son las infecciones y la inmovilización insuficiente de la herida.

–RETRACTIL O DEFORMANTE: Es la cicatriz fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones o que están cerca de las articulaciones o que está cerca de los orificios naturales puede limitar los movimientos o incluso producir fijación permanente que ocasiona incapacidad física y consecuencias estéticas. Esta cicatriz distorsiona la forma y el tamaño de la piel es de importancia en la cara anterior del tórax y del cuello, la palma de la mano, las articulaciones en general, los parpados y los carrillos.

–CICATRICES ATROFICAS: Las cicatrices atróficas están ligeramente hundidas debido a la falta de colágeno. En estos casos, el tejido cicatrizal cubre la herida, pero no se produce suficiente tejido para cubrir toda la zona dañada. Las cicatrices atróficas son especialmente frecuentes después del acné o la varicela.

FASES DE CICATRIZACION

-FASE INFLAMATORIA: Para que se de esta fase primero al producirse la herida hay un gran desorden de células muertas, sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Para preparar al cuerpo a este desorden se produce la inflamación que es la preparación del organismo que conduce a la curación de las heridas y una defensa contra otras lesiones o invasión, en esta etapa se ve ayudado por varios factores como las plaquetas que son fragmentos de células que intervienen en el proceso de coagulación, confluyen en mayor número al producirse una herida y liberan una serie de sustancias en la sangre, incluidas proteínas ECM, citoquinas, y factores de crecimiento. Los factores de crecimiento estimulan a las células para que aumenten su velocidad de división. Las plaquetas también liberan otros factores que favorecen la inflamación tales como son la serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano, e histamina; que aumentan la velocidad y migración de células hacia la zona, favorecen a los vasos sanguíneos en el proceso de dilatación y aumento de porosidad así como la activación de la cascada de coagulación que facilitara la cicatrización al promover la división celular.

FASE PROLIFERATIVA: Después de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes que la fase inflamatoria haya concluido, por lo tanto en la proliferación reconstruye por lo que las fases no tienen una división cronológica y ocurren conjuntamente de manera armónica, la proliferación tiene elementos fundamentales:

1-epitelizacion                     4-fibroplasia

2-angiogenesis                    5-contraccion de la herida.

3-matriz de la herida

–FASE DE REMODELACION: Se realiza cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estimulo angiogeno  disminuye en intensidad al parecer como una respuesta a las intenciones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, presenta remodelación morfológica, reduce la hiperemia y su vascularidad y se reorganiza el tejido fibroso neoformado, a esto se le llama fase de remodelación y consiste en el descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz y en los cambios que experimenta en el tiempo.